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从张煜医生再发声到被解聘，看肿瘤规范化诊疗(2)
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摘要：全面依法治国、法治医疗的理念之下，法律是肿瘤诊疗无法绕过的底线，不管肿瘤医生愿不愿意，法律日益介入肿瘤医疗和医患关系是大势所趋。 2 在20
全面依法治国、法治医疗的理念之下，法律是肿瘤诊疗无法绕过的底线，不管肿瘤医生愿不愿意，法律日益介入肿瘤医疗和医患关系是大势所趋。
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在2022年1月19日《中国新闻周刊》访谈中，张煜医生直言：“针对肿瘤的治疗……完全偏离各种指南，极有可能令患者利益受损”“许多标准方案被改得一塌糊涂”“见到了许多不规范的诊疗和特别不靠谱的治疗方案”。张煜医生反复强调肿瘤诊疗要严格遵照各类指南，无疑是正确的，这是肿瘤依法诊疗的体现。
但是，肿瘤诊疗指南是肿瘤诊疗赖以参考实施的基线原则，还是不可逾越的天花板？肿瘤指南的法律性质和效力如何？只有完全按照指南治疗才是依法依规？肿瘤医生依据病人的具体情况做出的与指南存在不一致的个体化诊疗或超出指南的精准治疗是否就具有法律上的违法性及过错？这些法律问题亟需正本清源。
肿瘤诊疗指南中法律地位与 个体化精准化诊疗的法律问题
30年前，随着循证医学概念的提出，临床医学逐渐由经验医学进入依靠证据决策的循证医学时代，其核心思想是：医生开具处方、制定治疗方案时应根据现有的、最好的研究结果来进行。
在此背景下，各类医疗临床指南应运而生，而指南的作用之一就是规范医疗，让同一个疾病在其专业内得到了比较标准一致的诊疗。但是，临床医学毕竟具有很大的个体差异性、不确定性、模糊性，同一个疾病在不同的病人可能有不同的表现，拿着一本指南治疗所有病人难以做到个个对号入座，总会存在无法完全匹配的现象。
从法律规范角度而言：
第一，现有法律并无规定诊疗指南是唯一的法定诊疗依据 我国《民法典》《基本医疗与卫生健康促进法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防处理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规对于医生应该依据什么诊疗疾病，基本都只有原则性表述。即将实施的新《医师法》28、29条规定“遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书”“采用合法合规科学的诊疗方法”进行诊疗。
第二，指南既非最高阶位的诊疗规范也不是唯一的诊疗规范 从法律规范效力等级层次的纵向而言，比如当面临一个药物使用的时候，就有许多相关法律规范，居于最高阶位的是《药典》和《药品说明书》，第二层次是国家有立法权的机关如国家卫健委颁布的各类药品使用规范和诊疗指南。第三层次才是各类专业学会制定的药品使用及相关诊疗指南。第四层次是教科书、专著、杂志文章。
第三，同一个肿瘤诊疗不同的指南可能表述相异甚至互为对立 从法律规范效力等级的横向而言，对于同一个疾病存在不同专业学术团体制定的多种指南、共识，比如对于某一个肿瘤，就既有美国NCCN 的指南、ASCO指南、欧洲ESMO指南，也有国内的中国抗癌协会指南、中国临床肿瘤学会指南等等，况且由于各自专业团体学术认知的不同或水平的差异，或者选取循证医学证据的差异，对于同一个肿瘤诊疗不同的指南可能表述相异甚至互为对立；
第四，指南可能已经落后 对于肿瘤诊疗而言，近年来进展迅速，新的高级别的足以改写现有指南的循证医学证据不断涌现，现有指南可能已经落后，如果依然按照尚未修订的现有指南指导临床医疗，则难以体现病人利益最大化，有违医学伦理要求，也不符合依法诊疗的宗旨；
第五，如果机械地照搬指南诊疗，对于医疗可能是另一种灾难 精准医学把发现个体生物标志物作为确定临床诊疗的主要目标，使得分子基因水平上的个体化诊疗成为现实。有医学专家指出，病人不可能根据指南的典型表现和疾病进程患病，因此如果教条机械地照搬指南诊疗，对于医疗可能是另一种灾难。
从法律伦理学角度：
当法律规范已经明显落后于现实社会甚至与进步了的社会生活相悖时，已落后的具体法律规则应让位于具有更高价值位阶的法律原则，这才是良法善治。因此，当现有指南已经明显与最新医学研究不符或因其更新的滞后性而不能带给某一个体病患最新最佳疗效时，墨守指南已经有违依法诊疗的法律精神。
第一、临床指南并非依法诊疗的唯一法定依据，而且临床指南由于制定主体的不同还会存在相互冲突甚至互为矛盾，临床指南只是医生进行诊疗依据的原则之一。
第二、临床指南不是医生诊疗不可逾越的天花板，不是诊疗的宪法和圣经，只是医生诊疗的基线和重要参考，具有高度概括性的指南与千变万化的临床医疗并非也难以做到一对一关系。
文章来源：《肿瘤预防与治疗》 网址: http://www.zlyfyzlzz.cn/zonghexinwen/2022/0304/442.html